Szanowny Panie Kolego, Drogi Janie,
informujemy o przebiegu leczenia pana Roberta Skiby, ur. 15.12.1991. Leczenie przebiegało w naszym szpitalu między 05.09.2017 a 21.09.2017
Rozpoznanie:
Przewlekła zależność od respiratora w wyniku ciężkiej nerwicy natręctw
Historia choroby:
Nadużywanie środków odurzających (THC)
Schizofrenia paranoidalna
Usunięcie migdałków podniebiennych, ca. 1998
Przebieg leczenia:
Pan Skiba zgłosił się dobrowolnie na oddział psychiatryczny naszego szpitala z podejrzeniem nawrotu wcześniej zdiagnozowanej schizofrenii paranoidalnej. Pacjent zawiadomił nas o uczuciu przymusu „zostawienia świata lepszym” i związanym z tym cierpieniem psychicznym jak i problemami w życiu codziennym. Drogą dokładnego wywiadu mogliśmy wykluczyć objawy takie jak słyszenie głosów, derealizacja czy uczucie bycia sterowanym przez siły zewnętrzne.
Pan Skiba jest znany w naszym ośrodku i dotychczasowa historia choroby była nam dostępna. Poprzednie wywiady wykonywane przy nawrotach choroby wskazywały na znaczną manię prześladowczą, halucynacje wizualne i dźwiękowe, jak i silne uczucie bycia kontrolowanym z zewnątrz. Te objawy wydawały się obecnie nie występować w jakimkolwiek znaczącym wymiarze. Pacjent wykazuje chęć współpracy i regularnie przyjmował dotychczas przepisane leki.
Wcześniej wymieniona chęć naprawienia świata zdawała się pochodzić prosto od pacjenta. Jest to niecharakterystyczne dla schizofrenii, przy której pacjenci opisują myśli obce, pochodzące niby z zewnątrz. Powodem zgłoszenia się do naszego szpitala nie była obcość tego przymusu, pan Skiba znał głosy mu towarzyszące aż za dobrze. To właśnie ta wcześniej pacjentowi nieznana zażyłość i jedność z chęcią naprawy siebie, innych, jak i przedmiotów dookoła sprawiała że czuł dyskomfort i niepokój.
Przy pomocy wywiadu postawiliśmy wstępne rozpoznanie zaburzenia obsesyjnie-kompulsywnego. Z powodu sytuacji socjoekonomicznej pacjenta postanowiliśmy rozpocząć leczenie oddziałowe. Pacjent otrzymał 10 mg Citalopramu dziennie, dawka miała być zwiększana tygodniowo aż do uzyskania optymalnych efektów. Rozpoczęliśmy grupową terapię poznawczo-behawioralną pod okiem naszego psychoterapeuty, pana Marcina Kuleszy. Dotychczasowe dawkowanie leków przeciwpsychotycznych zostało pozostawione bez zmian, pacjent otrzymywał 20 mg Arypiparazolu dziennie.
Dnia 06.09.2017 Pacjent naprawił nieszczelne okno w swojej sali, dokręcając śruby regulacyjne przy pomocy noża do masła. Następnego dnia rozpoczął prace nad przeciekającym prysznicem. Nożyczkami do paznokci wyciął uszczelkę z gumowego klapka. W kolejnych dniach zaczął wędrować między salami chorych wymieniając po kolei przeciekające uszczelki. Do ostatniej szedł boso, pociąwszy doszczętnie swoje obuwie. Próby powstrzymania pana Skiby zawsze kończyły się agresją. Leki przeciwpsychotyczne zostały dopasowane: Arypiparazol zwiększono na 25 mg/d. Pacjent zjawiał się na psychoterapii tylko po to, aby równo ułożyć ulotki i materiały pomocnicze na półkach.
Pacjent okazywał widoczne oznaki wycieńczenia, zarówno fizycznego jak i psychicznego. Jego twarz z dnia na dzień traciła wyraz a skóra bladła. Wkrótce przypominała raczej blade płótno obciągnięte na marmurowej masce o kształcie ludzkiej twarzy. Fizycznie odciągany od pracy pacjent habitualnie kontynuował te same ruchy rękoma w powietrzu. Dopiero po jakimś czasie obracał swoją zimną, nieruchomą twarz ku przeszkadzającej osobie. Patrzył wtedy prosto w oczy, bez mrugnięcia i bez poruszenia nawet jednego mięśnia mimicznego. Jego lodowatemu wzrokowi nie dało się uciec; puste, zimne, wręcz szklane oczy podążały nieubłaganie za kimkolwiek kto próbował go powstrzymać. Arypiparazol zwiększono na 30 mg/d, Citalopram zwiększono planowo na 20 mg/d.
Pacjent odmawiał przyjmowania pokarmów i płynów. Karmienie i podawanie leków odbywało się, gdy pacjent skupiony był na swoich pracach. Tylko wtedy, w sposób niemal automatyczny, dawał się karmić i podawać sobie leki. Podejmowaliśmy próby podawania płynów dożylnie. Początkowo pan Skiba zgadzał się na ten kompromis. Jego zgoda zakończyła się, gdy koła wszystkich stojaków na kroplówki zostały naoliwione lub wymienione, a wszystkie śrubki dokręcone. Wedle naszych ustaleń pacjent nie był w tym czasie odwiedzany, nie udało nam się zidentyfikować źródła części zamiennych. Na pytanie dlaczego wciąż pracuje i nie poddaje się leczeniu odpowiadał jednym słowem.
– Muszę.
W końcu, po dniach przewlekłej choroby, jego oczy zapadły się. Pomarszczone i pożółkłe niczym suszone morele. Od ciągłej pracy jego skóra zaczęła zdzierać się z dłoni, ale spod niej nie wystawała tkana łączna ani mięśnie. Rany nie krwawiły ani nie wydawały się boleć. Kości paliczków wystawały prosto z przeżartych nekrozami palców.
– Muszę – powtarzał.
– Muszę
Nic więcej. Próby opatrywania pokaleczonych dłoni kończyły się agresją i tym pustym, przerażającym, przeszywającym wzrokiem. Wszelkie człowieczeństwo zniknęło z jego oczu, żadnego cienia duszy czy zrozumienia. Jedno słowo, ledwie wycedzone przez skamieniałą szczękę.
– m u s z ę
Po długiej dyskusji między ordynatorami kliniki psychiatrii i neurologii Arypiparazol zwiększono na 50 mg/d, znacznie ponad rekomendowaną dawkę. Citalopram przedwcześnie zwiększono na 60 mg/d, czyli dawkę maksymalną.
Dnia 17.09.2023 doszło do incydentu przy kolejnej próbie opatrywania dłoni przez pielęgniarkę urazową. Pani Nowicka nie znała pacjenta, została do niego wysłana po konsultacji chirurgicznej. Wedle zeznań pani Nowickiej pacjent nie odpowiadał na jej pytania i nie reagował na prośby i polecenia. Pielęgniarka chwyciła go za rękę i przy użyciu siły odciągnęła od regulowania drzwi do szafy z lekarstwami. Jego ramię było zimne i gładkie w dotyku, niczym polerowany kamień. Jak zamkowa balustrada wyślizgana tysiącem dotknięć. Skóra blada i marmurkowana, poprzecinana cienkimi czarnymi żyłkami. Żyłkami nie pokładającymi się z niczym co można by znaleźć w podręczniku do anatomii. Pielęgniarka czuła wprawdzie kości, ścięgna i mięśnie, ale te wydawały się ruszać samoistnie pod chorowitą skórą, w sposób jaki mięśnie nie powinny. A tym bardziej kości. Ruch ten był powolny niczym sunąca płyta tektoniczna, lecz niewątpliwie wyczuwalny i niepokojący. Początkowo pacjent nie reagował na szarpanie pielęgniarki, kontynuując mechaniczne ruchy dłońmi. Dopiero po którymś razie odwrócił wzrok ku kobiecie.
– m u s z ę – powiedział. Nie było w tym słowie żalu, smutku, radości czy jakiejkolwiek innej emocji.
– m u s z ę.
Dnia 17.09.2017 Robert Skiba urwał w barku prawą rękę pielęgniarki urazowej Teresy Nowickiej.
Podjęliśmy próby odurzenia zaagitowanego pacjenta. W sumie otrzymał 20 mg Haloperidolu domięśniowo. Spowolniło to pacjenta na tyle by spróbować założyć wenflon. Kaniule przebijały wprawdzie skórę, ale nie były w stanie przebić się przez dalszą tkankę. Założenie dojścia dożylnego okazało się niemożliwe. Zdecydowaliśmy się na wkłucie doszpikowe w kość goleniową prawej nogi. Pacjent otrzymał rozluźniacze i sedatywa, został intubowany i przeniesiony na oddział intensywnej terapii w stanie śpiączki farmakologicznej. Mimo głębokiego znieczulenia ogólnego pacjent wciąż wykonywał delikatne ruchy dłońmi. Przyglądając się im dokładnie można by sądzić że w narkotykowym śnie kontynuuje przerwaną mu tak drastycznie pracę.
Próby wybudzenia rezultowały natychmiastową agitacją. Pacjent zdawał się w ciągu kilku sekund wiedzieć które przedmioty na sali są wadliwe. Od razu podejmował próby opuszczenia łóżka i udania się do nich. Starania powstrzymania go ponownie kończyły się skrajną agresją i koniecznością przerwania wybudzenia. Dnia 20.09.2017 wykonana została tracheotomia, celem umożliwienia długotrwałego wspomagania oddychania respiratorem. Następnego dnia pacjent został przeniesiony do hospicjum.
Teresa Nowicka została w opatrzona w trybie nagłym. Ręki nie udało się uratować. Stwierdzono całkowitą niezdolność do pracy w wyuczonym zawodzie. Protokół powypadkowy został sporządzony i przekazany odpowiednim organom. W razie pytań o szczegółowy przebieg leczenia pani Nowickiej odsyłamy do odpowiedniej epikryzy.
Z wyrazami poważania
prof. dr M. Juszczyk
Ordynator
dr A. Steczkowska
Psychiatra
M.A.G. Jagielski
Rezydent